医療機器修理受付フォーム

修理のご依頼に際しましてはお手数とは存じますが、以下の各項目にご入力ください。

※不明な箇所は「不明」とご入力ください。
※印は必須項目です。

※修理に関するご連絡をメールで希望の方

※弊社担当営業が不明な場合空欄で構いません。

該当する機器にチェックを入れてください。

※確認できない場合は「不明」で構いません。

※目に見える血液・体液・その他組織の付着や汚染がみられる場合は修理受付をお断りさせていただく場合がございます。何卒ご協力のほど宜しくお願い致します。

※ 14時までのご連絡:当日発送
 14時以降のご連絡:翌営業日発送